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硬币的两面中国高免赔额产品的挑战

2019-01-12 08:22:37

保险公司设置高免赔额是一种控制自身风险的办法,支付方认为由于在这种设置下,用户自身利益直接与医疗的当下开支相关,因此可以相对节制某些可以避免的医疗滥用,比如非危重情况使用急诊室,或者质疑某些不必要的MRI检查等。(不过,事实证明这种期望仍偏理想化,其原因将在后面部分讨论。)

另一方面,高免赔额的设置可以允许保险公司以较低的保费推出产品,降低销售的难度,让更多人可以买得起保险。从理论上来讲,对大部分相对年轻,就诊频率不高的用户来说,他们的风险在于高额住院开支,平时的小病开支通过自费也可以看得起,而造成家庭财务困境的往往是住院,因此保障后面的风险确实是对个人风险控制角度来说是来说有必要的。这两点可以概括为高免赔额产品的有利之处。

近年来高免赔额产品在中国市场和美国市场都出现了发展的加速。中国市场上,多家保险公司推出了针对住院的高免赔额产品,免赔额通常是一万元(不含社保),保额在30万到100万不等,就医范围通常是二级及以上公立医院。其价格对于不同年龄层有所不同,40岁左右的用户的保费在300元到500元不等。多渠道推广以及低价的保费为一些保险公司带来了快速的量增。

美国市场上的高免赔额产品发展主要是由奥巴马的平价医疗法案推动的,过去五年高免赔产品的用户数量几乎翻了一倍。由于50人以上的小企业和过去没有购买保险的个人现在也必须购买保险,因此他们不得不选择自己能够接受的产品,高免赔额产品因为保费低,成为了很多小企业和个人的。

当然随着员工福利成本上涨,也有一部分雇主开始用高免赔额产品取代原来的传统产品,这种做法的根本考虑是为了节约企业的成本,但将医疗开支的风险转嫁到员工自己身上。不过,在主流的大中型雇主中,这种做法不太可能成为趋势,因为高免赔产品本质上降低了企业对员工的福利保障,员工自身承担了更多的风险,会引起员工的不满,因此对能力有限的小企业来说(很多过去没有为员工购买保险),高免赔额更有吸引力,因为这是他们满足医改法案条件的方法,而不是提供有吸引力的员工福利的办法。

由此可见,小企业和个人购买这类保险更多是出于政府规定所促使的,在规定下,他们将价格因素作为了首要的考虑。那么接下来要考虑的问题就是,上面提到的高免赔额产品设计的两大核心点:以用户自身利益捆绑为前提控制开支,以及保障开支部分这两点是否顺利成章。

在点上,由于用户需要付免赔额,因此他们在不必要使用急诊室和滥用MRI上确实起到了一些节制作用,这是一大优点。不过,问题也随之产生。根据Health Affair对高免赔额保险用户的跟踪调研发现,在收入和学历较高的用户和收入学历偏低的用户中,使用急症室的比例分别下降了15%~20%,和25%~30%。

年的住院率也下降了大约23%,但第二年住院比例快速回升。这背后的原因与这些高免赔额保险用户忽视日常小病治疗有关,因为免赔额较高,一些用户对于身体不适能不看就不看,反而增加了长期的医疗风险。另一项来自Medical Care的调研也显示,由于男性就医的频率和对小病的重视程度普遍没有女性高,因此男性高免赔额保险用户的住院概率和花费都高出女性。

这些调研虽然有一定的局限性,因为没有办法将在购买高免赔额产品之前的用户行为和数据与之后的做连贯对比,只是分析了购买高免赔额产品之后的用户医疗行为和开支。但是从一个侧面仍可以提示,高免赔额产品由于需要用户先花一部分钱出去,导致一些用户会忽视日常小病,将其拖成需要更高费用的问题。

在第二点上,高免赔额产品是否为保障开支的部分提供了足够的保护问题。美国很多高免赔产品虽然保费低,但在免赔额到达之后,自费比例也可能高于传统保险产品,而保障额度也可能低于传统产品。这意味着用户一旦真正发生需要大额开支的住院情况,仍然不得不掏一部分费用出去。而由于美国用户的存款较少,尤其对于低收入人群来说,几千美金的免赔额已经是一大笔开支,很多人没有这样多的储蓄去支付,更不用说在用完免赔额之后的自费部分了。这种情况是由于美国的医疗开支,尤其是住院开支较为昂贵导致的。

总结来说,高免赔额产品在美国的发展特征是:1、个人或小企业因为政策规定的要求不得不购买一项保险产品,才做出了这样的选择。2、这种产品在保障上仍存在较大的缺陷,如果是健康的用户,平时的低频医疗开支主要是自费。如果是不健康用户,较大的前期和后期自费开支对自身压力仍然很大。

中国的情况很美国有很大不一样。

首先,美国购买低价高免赔额产品的用户中,很多人之前什么保险也没有买,是政策强制规定之后他们才必须购买一样产品,因此其中的小企业团险相对风险较低。而中国用户在已经有社保作为基础,要选择购买高免赔额产品是作为提升保障的考虑,这中间不存在强制性,就会有更大的逆选择倾向。

第二,美国的高免赔额产品在达到免赔额之后还有一定的自付比例,双方都承担风险,由于美国住院费用极高,自付比例对于用户来说也是很大的负担。而中国现在的高免赔额产品在到达免赔额之后通常是100%支付费用的,也就是说,用户可以算一笔账,只要自己当下马上的住院花费可能较高,超过免赔额之后自身毫无风险,因此高额住院开支用户购买会觉得更划算,这种情况下逆选择更高。

而在上面提到的高免赔额产品的两大核心点上,中国的情况又很特殊。点上,美国的这类产品设计希望以用户自身利益捆绑为前提控制开支,因为美国医疗费用过贵,用户储蓄很低,现金不足(尤其对于低收入人群)。中国的情况不同,三级医院的平均住院费用为1.3万,这包括医保和个人支付,因此通常的住院情况下,个人支付的费用不会达到1万元。希望通过高免赔额来控制滥用风险在实际金额上的意义就远不如美国这样重要。

第二点上,高免赔额产品是否为保障开支的部分提供了足够的保护?由于中国产品在免赔额之后没有自付比例,由保险100%支付,因此对于重症住院用户来说,其保障是有利的,因为他们花费较高。但这也意味着更高的逆选择性,即将需要住院治疗的用户会倾向于购买这样的保险来覆盖不够的费用,因为在免赔额之后,用户自身不承担任何风险。

中国病人医疗费用中的自费比例仍然高达34%,随着医疗开支不断上涨,用户的自费金额值也在增加。而大部分人需要的保障又没有到达重疾的程度,因此中间段的保障是缺失的。假设不考虑病房升级等服务因素,只考虑公立医院普通病房治疗的财务保障,在基本医保之上,重症之下,非常需要中间段部分的保障。

中国的问题是用户对保障的认知仍然很低,而大部分保险公司没有进行很好的用户教育,大部分购买者对实际的产品价值还不理解,渠道在销售的时候可能也没有很好的传达保障的价值,因此可能导致用户的续保率低的问题。

上面已经提到过,由于中国公立医院平均住院花费的金额在1.3万,大部分情况的住院自费部分达不到1万免赔额。这就出现了两种情况。一种是健康的人感觉保险没有用而不购买,或者在不理解保险实际价值的情况下因为价格低等原因而购买了这类产品。一种是觉得自身当下住院费用肯定会超过这一金额而毫不犹豫购买。但两者无论是否会购买,都很难让他们续保。种人会因为觉得没用而不续保,第二种人会因为出院了不需要用了所以不续保。

续保率低会导致保险公司需要不断去开发客户,造成很高的营销和销售成本。用户续保低会慢慢消耗可以拓展用户的渠道资源,而用户对保障的意识并没有提升,一次性买卖对长期发展很不利。

同时,对于真的在购买保险期间患病,尤其是产生了大额医疗支出的用户来说,第二年的续保不一定能得到保证,保险公司可能拒绝续保或者大幅度调高用户的保费,这是保险公司止损的一种方式,但对于真正产生需求的用户来说,得到的保障覆盖期将是短暂的(现在已经有部分公司推出了保证续保的产品,但这只会进一步加大逆选择的客群,导致风险快速提升)。

另一方面,对于企业来说,这类高免赔额产品的缺点是和大部分员工没有交叉,因为住院的毕竟是少数,用到1万以上自费部分的也是少数,因此员工体会不到企业福利的存在,虽然高免赔额产品有助于企业节省员工福利成本,但对员工来说体验感较弱,企业可能终不会认为这是一个值得替代的产品。

在今年6到7月Latitude Health针对线上390名用户进行的有关高免赔额产品调研中,有41%的用户表示没有听说过高免赔额产品,在其余听说过这类产品的用户中,38%的用户表示可以降低住院费用,22%的用户表示免赔额太高,另有22%的用户表示保障价值一般。

听说过这类产品的用户中,有34%表示对这类产品感兴趣的地方在于便宜,24%表示可以降低住院费用,还有26%表示并不知道有什么用。整体来看,用户对这类产品的认知度一般,而且对其真正保障的价值和意义仍有一定的不确定。

高免赔额产品在价值上的意义是保障风险部分,但这一点要被用户接受较为困难,在市场非强制的情况下,用户长期购买的动力不足,需要很长时间的教育,让用户明白在风险,也是低频风险上购买保障的意义。这一点不是目前较为粗放的销售模式可以做到的。

另一方面,在中国由于高免赔额产品在免赔额之后不设用户自身风险的承担部分,因此逆选择会较高。,中国市场对保险认知较低意味着这类用户和保险接触频率较低的产品很容易流失客户,也就是续保率低,因此在用户争抢上会耗费很大成本,对长远发展不利。

但是,在中国目前的情况下,基本医保和重疾之间的保障确实是一个很大空白,用户对这一空白填补的价值和意义还没有完全正确的认知,需要很长的教育曲线,这一空白也不是一种产品就能完全填补的,在产品设计和用户教育上潜力会非常大。

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